2024年度診療報酬改定のポイント　個別改定項目を徹底解説！

こんにちは！訪問看護のレセプト代行サービス「ケアチーム」の編集部です。

今回は、2024年度の診療報酬改定が訪問看護にもたらす変化と影響について、詳細に解説いたします。本記事では、改定の全体像から個別改定項目の内容、そして訪問看護ステーションの運営に関する具体的な対応策まで、幅広くカバーしています。訪問看護に携わる皆様にとって、この改定を理解し適切に対応するための貴重な情報源となりましたら幸いです。

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2024年度 訪問看護における診療報酬改定の概要

2024年度の診療報酬改定は、訪問看護サービスの質の向上と効率化を目指し、様々な変更が加えられています。ここでは、改定の全体像や主要なポイント、さらに介護報酬改定との関連性について詳しく解説します。訪問看護に関わる皆様が、この改定の意図を理解し、適切に対応するための基礎知識を提供します。

2024年度診療報酬改定の全体像

2024年度の診療報酬改定は、日本の医療・介護システムが直面する様々な課題に対応するために行われました。少子高齢化の進行、医療技術の進歩、そして新型コロナウイルス感染症のパンデミックの影響など、社会情勢の変化を背景に、より効率的で質の高い医療・介護サービスの提供を目指しています。

この改定の主な目的は以下の通りです。

1. 地域包括ケアシステムの推進

2. 医療の質の向上と効率化

3. 医療従事者の働き方改革の支援

4. 新しい技術や治療法の導入促進

訪問看護に関しては、特に在宅医療の充実と質の向上に重点が置かれています。高齢者や障害者が住み慣れた地域で生活を続けられるよう、訪問看護サービスの拡充と質の向上が図られています。

さらにこの改定では、ICT（情報通信技術）の活用による業務効率化や、遠隔での看護指導の拡充など、医療機関と訪問看護ステーションの連携強化にも注目が集まっています。患者さんの状態に応じて、シームレスなケアを提供できる体制づくりが求められています。

訪問看護における主な改定ポイント

訪問看護管理療養費の要件等の見直し

多様化する利用者や地域のニーズに対応するとともに、質の高い効果的なケアが実施されるよう、訪問看護ステーションの機能強化を図る観点から、訪問看護管理療養費について要件及び評価を見直され、下記の通り報酬額が示されました。

• 月の初日の訪問の場合
  イ 機能強化型訪問看護管理療養費１ 13,230円
  ロ 機能強化型訪問看護管理療養費２ 10,030円
  ハ 機能強化型訪問看護管理療養費３ 8,700円
  ニ イからハまで以外の場合 7,670円
  
  「機能強化型訪問看護管理療養費1」の基準として、専門の研修を修了した看護師を配置する」ことが示されており、一定の経過措置が設定されております。

• 月の２日目以降の訪問の場合 （１日につき）
  イ 訪問看護管理療養費１ 　3,000円
  （訪問看護管理療養費1の基準）
  訪問看護ステーションの利用者のうち、「同一建物居住者」が占める割合が７割未満であって、
  ・別表第七に掲げる疾病等の者及び別表第八に掲げる者に対する訪問看護について「相当な実績」を有すること。
  または
  ・精神科訪問看護基本療養費を算定する利用者のうち、GAF尺度による判定が40以下の利用者の数が月に５人以上であること。

  
  ロ 訪問看護管理療養費２　 2,500円
  （訪問看護管理療養費2の基準）
  訪問看護ステーションの利用者のうち、同一建物居住者であるものが占める割合が「７割以上」であること又は当該割合が７割未満であって「別表7・8に該当する者への訪問看護への相当な実績」「GAFスコア40以下の利用者が数か月で5名以上対応」のいずれにも該当しないこと。

とされました。
訪問看護管理療養費の見直しのポイントは大きく3つあり、「専門的ケアに対する評価」「報酬の適正化」「重篤利用者への積極介入」といってよいでしょう。

精神患者や医療依存度の高い利用者への対応を積極的に行わない事業者には、今回の改定は非常に厳しいものになってしまうでしょう。実際2024年10月以降、同一建物居住者への訪問メイン（サ高住や住宅型有料老人ホームの入居者への訪問）の訪問看護ステーションにおいては、今後一般在宅への訪問を増やしたり、医療依存度の方の介入を増やしたりしていかないと、単純計算で1日500円の減収（3000円→2500円）となってしまいかねません。

また、専門性の高い看護師を配置して、ターミナルケアや看取りを積極的に行う事業者については高い報酬を設定することで評価することになりました。
機能強化型管理療養費を算定できる体制は、正直申しまして簡単には構築できません。しかしステーションによっては、サービスの質向上や他ステーションとの差別化を図る等の観点から、研修を職員に受けさせる等で体制構築を図るところも増えるかもしれません。

働き方改革・業務負担軽減のための取組に対する評価

中医協は、訪問看護ステーションにおける看護師等の働き方改革と、持続可能な 24 時間対応体制の確保を推進することに着目し、24 時間対応体制加算を大きく見直しました。
具体的には、看護業務の負担軽減のための取組を行った場合を考慮した評価体系や、24 時間対応に係る連絡体制の取扱いを評価し、新たに区分を設ける形となりました。以下、詳しく解説いたします。

【24時間対応体制加算（訪問看護管理療養費）】
イ 24 時間対応体制における看護業務の負担軽減の取組を行っている場合 6,800 円 
ロ イ以外の場合 6,520 円（現行は6,400円）

上記のように、24時間対応体制加算は従来の加算額に加え、いわゆる上位加算を新たに設けて「2区分」になったというわけです。

では、24時間対応体制加算（イ）（上位加算）を算定する基準には、どのようなものがあるのでしょうか？以下、中医協が示す指針を示します。

24時間対応体制における看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制が整備されていること。 24時間対応体制における看護業務の負担軽減の取組に関する内容のうち、ア又はイを含む２項目以上を満たしていること。 

ア 夜間対応した翌日の勤務間隔の確保 
イ 夜間対応に係る勤務の連続回数が２連続（２回）まで 
ウ 夜間対応後の暦日の休日確保 
エ 夜間勤務のニーズを踏まえた勤務体制の工夫 
オ ＩＣＴ、ＡＩ、ＩｏＴ等の活用による業務負担軽減 
カ 電話等による連絡及び相談を担当する者に対する支援体制の確保 

と示されています。
今回は幸いなことに、従来の24時間加算が実質増額されますので、この部分だけみても非常に明るい材料であることは間違いないでしょう。実際、多くのステーションが上位区分の加算を算定されているようです。

しかしこれを満たすには、ICTの導入に対して相応の投資、啓発が欠かせません。特にICTの対応について苦手とする看護師は少なくないと思われますので、習熟度をある程度高めていくための企業努力は必要でしょう。

また、訪問看護師の増員（ある程度の質が担保された訪問看護師）も必要でしょう。看護師の緊急対応・24時間対応に関する負担増については、かねてから問題になっております。
簡単なことではありませんが、この上位加算が創設されたことにより、訪問看護ステーション内の働き方改革が前に進んでいくことを願っております。

緊急訪問看護加算の適正化

今般の改定では、緊急の指定訪問看護が適切に提供されるよう、緊急訪問看護加算について要件及び評価を大きく見直されることとなりました。

【緊急訪問看護加算（訪問看護基本療養費）】
イ 月 14 日目まで 2,650 円
ロ 月 15 日目以降 2,000 円

上記の通り、今回緊急訪問看護加算は2つの区分に分けられることになっただけでなく、算定の要件も大きく変更になりました。以下、算定の要件をご紹介します。

（算定の要件）
・緊急訪問看護加算を算定する際に、利用者又はその家族等が求めた内容、主治医の指示内容及び緊急の指定訪問看護の実施内容等を記録することを明確化する。
・緊急の指定訪問看護を行った理由について、訪問看護療養費明細書の備考に記載を求める。

となりました。
月の算定を「14回」で区切り、それを超えた（15回目以降）場合は加算が減ることになっただけでなく、緊急訪問した理由を明細書に記載しなければならなくなります。
巷では、少数ではあるものの、緊急性がないと思われる訪問についても「緊急訪問」として加算を乱発するケースが散見されていると言われており、実際中医協でも議論の俎上にあがりました。
緊急訪問加算は「利用者（家族）の求めがある」ことが前提であり、これを無視して勝手に訪問し、闇雲に緊急加算を算定するのはNGだということです。
現場をよく知らない者が、緊急訪問の中身を見ずしていたずらに評価することは問題ですが、ごく一部のステーションで不正まがいの算定を行っている事実もあることは否めません。国は緊急訪問看護加算の算定にあたり、まずは1つ目の警鐘を鳴らす格好となりました。

退院日の利用者に対する初回訪問

現行の訪問看護療養費算定のルールでは、入院先医療機関と訪問看護等との給付調整の観点から、退院日当日の訪問看護サービスについては（基本・管理）療養費の算定ができないことになっております。
しかし「社会的入院」問題が表面化して久しい中、入院医療機関は治療が終了したら早く退院させるという「在院日数の短縮化」を進めています。入院が長期化すると診療報酬が逓減するわけですから、当然入院期間はおのずと短くならざるを得ません。
それに伴い、退院のメドが立たない問題点の一つである「退院後の在宅対応」について、国は退院日の利用者の状態及び訪問看護の提供状況に応じた評価を充実させる観点から、退院支援指導加算の要件を見直すことになりました。平たくいうと、退院日当日の訪問看護を導入しやすくなる仕組みです。
具体的には、退院日当日に訪問看護を行った場合、療養費の代わりに算定可能な「退院支援指導加算」について、要件が緩和されました。
「退院日に在宅での療養上必要な指導を行った場合で、かつ「長時間の訪問を要する者」に対して指導を行った場合、これまでは「１回の退院支援指導の時間が90分を超えた場合」に限定されていました。
しかし今回の改定では、 複数回の退院支援指導の「合計時間が90分を超えた場合」というように、小間切れの訪問時間を合計して90分を超えていれば退院支援指導加算を算定することができるようになりました。

小児ケアに関する「乳幼児加算」の評価

訪問看護において、ハイリスク妊産婦及び乳幼児の状態に応じた評価を行う観点から、今回の改定によりハイリスク妊産婦連携指導料について要件を見直すとともに、乳幼児加算について評価体系を見直す形となります。

【乳幼児加算（訪問看護基本療養費）】
・１日につき1,300円
・別に厚生労働大臣が定める者（超重症児又は準超重症児 、 別表7または8該当する場合）　1,800 円

となります。
「超重症児または準超重症児」の定義については、下記URL等をご確認ください。
（出典）全国保険医団体連合会https://hodanren.doc-net.or.jp/iryoukankei/14kaitei/yosiki/b14.pdf

指示書様式の見直し

より質の高い医療の実現に向けてレセプト情報の利活用を推進する観点から、訪問看護指示書及び精神科訪問看護指示書の記載事項及び様式を見直すことになります。今後は、「当該訪問看護指示書等には、原則として主たる傷病名の傷病名コードを記載すること」が示されました。主治医の先生に対し、訪問看護指示書の作成・交付について一層のご理解をいただく必要がありそうです。いまだに指示書を「手書き」交付している医療機関もありますが、この改定により今後どうなっていくのか。訪問看護ステーションの運営には、主治医の訪問看護指示書交付に関してご理解を促すことも重要なファクターです。

オンライン資格確認にかかる情報取得や活用に関する評価

2024年6月から居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムが導入・義務化されることを踏まえ、初回訪問時等に利用者の診療情報・薬剤情報を取得・活用して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行い、質の高い医療を提供した場合について、新たな評価として下記の加算が新設されます。

訪問看護医療DX 情報活用加算 　　50 円（１月に1回まで）

です。

［対象患者］
訪問看護管理療養費を算定する者

［算定要件］
・地方厚生局長等に届け出ること
・訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く。）が、法令に基づく電子資格確認により、 利用者の診療情報を取得等すること
・これに基づき、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行うこと

［施設基準］
（１）省令に規定する「電子情報処理組織の使用による請求」を行っていること。
（２）法令に規定する「電子資格確認を行う体制」を有していること。
（３）医療ＤＸ推進の体制に関する事項及び質の高い訪問看護を実施するための十分な情報を取得し、及び活用して訪問看護を行うことについて、当該訪問看護ステーションの見やすい場所に掲示していること（原則として、ウェブサイトに掲載していること）。

［経過措置］
2024年５月 31 日までの間に限り、ウェブサイトへの掲載でなくても基準を満たしているとみなす。

となります。

2024年度診療報酬改定に関するQ&A

Q1: 2024年度の診療報酬改定において、訪問看護における主な目的は何ですか？

A1: 在宅医療の充実と質の向上です。高齢者や障害者が住み慣れた地域で生活を続けられるよう、訪問看護サービスの拡充と質の向上が図られています。また、ICTの活用による業務効率化や、遠隔での看護指導の拡充など、医療機関と訪問看護ステーションの連携強化も目的とされています。

（引用元）厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要　在宅（訪問看護）P25」
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001251538.pdf

Q2: 訪問看護管理療養費の「機能強化型訪問看護管理療養費1」の基準として示されていることは何ですか？

A2: 「機能強化型訪問看護管理療養費1」の基準として、「専門の研修を修了した看護師を配置する」ことが示されており、一定の経過措置が設定されています。

（引用元）厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要　在宅（訪問看護）P29」
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001251538.pdf

Q3: 訪問看護管理療養費（月の2日目以降）の見直しのポイントは何ですか？

A3: 訪問看護管理療養費の見直しのポイントは、「専門的ケアに対する評価」「報酬の適正化」「重篤利用者への積極介入」の3つです。

（引用元）厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要　在宅（訪問看護）P31」
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001251538.pdf

Q4: 24時間対応体制加算において、新たに設けられた上位加算を算定するための基準にはどのようなものがありますか？

A4: 上位加算を算定するための基準には、以下の例があります。

• 夜間対応した翌日の勤務間隔の確保

• 夜間対応に係る勤務の連続回数が2連続（2回）まで

（引用元）厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要　在宅（訪問看護）P26～28」
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001251538.pdf

Q5: 緊急訪問看護加算の算定要件として、今回大きく変更になった点は何ですか？

A5: 今回の改定で緊急訪問看護加算は2つの区分に分けられることになっただけでなく、算定の要件も大きく変更になりました。緊急訪問看護加算を算定する際に、利用者又はその家族等が求めた内容、主治医の指示内容及び緊急の指定訪問看護の実施内容等を記録することが明確化され、緊急の指定訪問看護を行った理由について、訪問看護療養費明細書の備考に記載を求めることになりました。

（引用元）厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要　在宅（訪問看護）P32」
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001251538.pdf

Q6: 退院日当日の訪問看護について、2024年度の改定でどのような変更がありましたか？

A6: 退院日当日に訪問看護を行った場合、療養費の代わりに算定可能な「退院支援指導加算」について、要件が緩和されました。「複数回の退院支援指導の合計時間が90分を超えた場合」というように、小間切れの訪問時間を合計して90分を超えていれば退院支援指導加算を算定することができるようになりました。

（引用元）厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要　在宅（訪問看護）P33」
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001251538.pdf

Q7: 訪問看護医療DX情報活用加算はどのような場合に算定できますか？

A7: 初回訪問時等に利用者の診療情報・薬剤情報を取得・活用して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行い、質の高い医療を提供した場合に算定できます。

（引用元）厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要　在宅（訪問看護）P38」
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001251538.pdf

Q8: 訪問看護医療DX情報活用加算の施設基準として、ウェブサイトへの掲載に関する経過措置はありますか？

A8: 2025年5月31日までの間に限り、ウェブサイトへの掲載でなくても基準を満たしているとみなす経過措置があります。

（引用元）厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要　在宅（訪問看護）P38」
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001251538.pdf

まとめ

今回は、2024年診療報酬改定（訪問看護）について解説いたしました。
報酬改定から数ヶ月が経過しましたが、改定内容についての理解に不安をお持ちのステーションも多いようです。訪問看護だけでも改定項目は多岐にわたり、把握するだけでも大変かと思われます。しかしながら、改正点について正しく理解し運用することは、訪問看護ステーションの運営において避けて通れません。事業所のサービス提供体制によっては、これまでよりも報酬が下がってしまうことも考えられます。人員や運営体制について、再考することも必要でしょう。
訪問看護サービスはますます必要性が高まり、ステーション数も増加の一途ですが、激動の業界といっても過言ではありません。日頃から質の高いサービスに向けて懸命に努力されている皆様にとって、本記事が多少なりともお役に立てば幸いです。

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