訪問看護の退院支援指導加算、特別管理指導加算とは

こんにちは！訪問看護のレセプト代行サービス「ケアチーム」の編集部です。

訪問看護における退院支援指導加算と特別管理指導加算は、患者さんの円滑な在宅療養への移行を支援するための重要な制度です。これらの加算は、医療保険と介護保険で異なる点があり、適切に理解し活用することで、より質の高い退院支援が可能となります。本記事では、これらの加算の概要や算定要件、注意点について詳しく解説します。

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退院支援指導加算と特別管理指導加算の概要

退院支援指導加算と特別管理指導加算は、患者さんの円滑な在宅療養への移行を支援するための加算です。それぞれの特徴や算定要件を理解することが重要です。ここでは、両加算の定義、目的について詳しく解説します。

退院支援指導加算の概要・報酬額・算定要件

退院支援指導加算は、保険医療機関から退院する利用者に対して、退院日当日に在宅療養上必要な指導を行った場合に算定する加算です。

診療報酬の算定ルールとして、退院日当日に訪問看護基本・管理療養費を算定することはできません。その代わり、退院日翌日以降の初回訪問日に「退院支援指導加算」が算定できることになります。

報酬額及び算定要件は下記の通りです。

（報酬額）
長時間の訪問の場合（後述）　1回につき8,400円
上記以外の場合　1回につき6,000円

（算定要件）

• 看護師等（ただし准看護師は除く）が指導を行うこと

• 在宅での療養上必要な指導を「退院日当日」に行うこと

• 利用者の退院時に訪問看護指示書の交付を受けていること

• 退院支援指導の内容を訪問看護記録書に記録すること

• 長時間の訪問を要する者に対して指導を行った場合にあっては、1回の退院支援指導の時間が90分を超えた場合または複数回の退院支援指導の合計時間が90分を超えた場合に限る。

です。

退院支援指導加算の算定上の注意点

退院支援指導加算を算定するにあたっては、以下の点に留意することが重要になります。訪問看護療養費の請求において間違えてしまうことが多いので、確認しておきましょう。

• 原則一人の利用者に対して、1つの訪問看護ステーションのみ算定可能。
  たまに複数ステーションが介入するケースがありますが、当該加算が算定できるのは１ヶ所のみです。算定される場合は他ステーションとの調整が必要になります。

• 退院日の翌日以降、初日の指定訪問看護の実施時に訪問看護管理療養費の加算として算定する。
  これは前述の通り、退院日当日の療養費算定ができないため、指定訪問看護の初回訪問日に当該加算を算定するということになります。

• 初日の訪問看護が指導実施月の翌月の場合は、翌月に算定する。

• 利用者が退院日の翌日以降初日の指定訪問看護実施前に死亡または再入院した場合は、その日にこの加算のみを単独で算定可能。
  通常はこのようなパターンはなかなかありませんが、ご利用者様が退院された当日に退院指導を行い、退院日翌日（初回訪問）を迎える前にご逝去・再入院となった場合は、その日に当該加算のみを算定することが可能。

• 退院支援指導を行った場合は、その内容を訪問看護記録書に記録する。

• 訪問看護ステーションと特別の関係にある医療機関からの退院の場合も算定可能。
  ※「特別の関係」とは、同一法人の医療機関などが該当します。

• 前述の「長時間の訪問」については、2024年の診療報酬改定により「複数回の訪問の合計が90分超」であれば、より高い区分の加算が算定できるようになりました（2024年診療報酬改定より）。

• 利用者の退院日に、訪問看護指示書が交付されていること。そうでない場合は、退院支援指導加算を算定することができません。

特別管理指導加算の概要・報酬額・算定要件

医療保険における「特別管理指導加算」とは、退院時共同指導加算を算定する利用者のうち、特定の状態にある利用者に対して退院時共同指導を行う時に算定できる加算です。したがって、特別管理指導加算は退院時共同指導加算に紐づく加算ということになります。

「退院時共同指導加算」は、介護保険・医療保険の両方に存在しますが、「特別管理指導加算」については医療保険のみの適用となります。

（報酬額）
1回につき　2,000円

（算定要件）
退院時共同指導加算を算定している利用者（再掲）のうち、以下の状態（別表8）に該当する利用者に対して算定可能です。

• 在宅麻薬等注射指導管理

• 在宅腫瘍化学療法注射指導管理

• 在宅強心剤持続投与指導管理

• 在宅気管切開患者指導管理

• 気管カニューレや留置カテーテルを使用している状態

• 在宅自己腹膜灌流指導管理

• 在宅血液透析指導管理

• 在宅酸素療法指導管理

• 在宅中心静脈栄養法指導管理

• 在宅成分栄養経管栄養法指導管理

• 在宅自己導尿指導管理

• 在宅人工呼吸指導管理

• 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理

• 在宅自己疼痛管理指導管理

• 在宅肺高血圧症患者指導管理

• 人工肛門、人工膀胱の設置

• 真皮を越える褥瘡

• 在宅患者訪問点滴注射管理指導料の算定

（算定上の留意点）

• 繰り返しになりますが、特別管理指導加算は「退院時共同指導加算」を算定していることが第一条件になります。

• その上で、前述したいわゆる「別表8」に該当する場合において算定することが可能になります。

特別管理指導加算をご存知ない方が結構いらっしゃるようです。算定の要件を満たしているのであれば積極的に算定しましょう。

退院時支援指導加算・特別管理指導加算に関するQ&A

Q1: 退院支援指導加算はどのような場合に算定できますか？

A1: 退院支援指導加算は、保険医療機関から退院する利用者に対して、退院日当日に看護師等（准看護師は除く）が在宅療養上必要な指導を行った場合に算定できます。退院日当日の訪問看護基本・管理療養費は算定できないため、退院日翌日以降の初回訪問日に算定されます。

（出典）厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」P9
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001241061.pdf

Q2: 特別管理指導加算はどのような場合に算定できますか？

A2: 特別管理指導加算は、退院時共同指導加算を算定している利用者のうち、特定の状態（別表8に該当する状態）にある利用者に対して、退院時共同指導を行う時に算定できます。例えば、在宅酸素療法指導管理や人工肛門の設置など、特別な管理が必要な状態の利用者が対象となります。

（出典）厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」P9
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001241061.pdf

Q3: 2024年の診療報酬改定で、退院支援指導加算の「長時間訪問」に関してどのような変更がありましたか？

A3: 2024年の診療報酬改定により、退院支援指導加算における「長時間の訪問」の定義が変更されました。以前は1回の退院支援指導の時間が90分を超えた場合のみが対象でしたが、改定後は「複数回の退院支援指導の合計時間が90分を超えた場合」も、より高い区分の加算が算定できるようになりました。

（出典）厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要【在宅（在宅医療・訪問看護）】令和6年度診療報酬改定」7. 質の高い訪問診療・訪問看護の確保⑵訪問看護　P33
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001251538.pdf

まとめ

訪問看護における退院支援指導加算と特別管理指導加算は、患者さんの円滑な在宅療養への移行を支援するための加算です。本記事では、これらの加算の概要、算定要件、注意点について詳しく解説しました。

訪問看護ステーションは、これらの加算を戦略的に活用しつつ、患者さんの個別のニーズに応じた柔軟なケアを提供することが求められます。加算の算定は重要ですが、それ以上に患者さんとご家族の安心と満足を第一に考えたサービス提供が大切です。

最後に、訪問看護に関わる全ての方々に伝えたいのは、加算を算定することはもちろん重要ですが、単なる経済的インセンティブではなく、質の高い在宅ケアを実現するための仕組みであることを十分理解すべきである、ということです。加算の背景にある目的を理解し、患者さんの最善の利益を考えながら適切に活用していくことが、真に価値ある訪問看護サービスの提供につながるのです。

今後も制度の変更や新たな加算の創設が予想されます。常に最新の情報を入手し、適切に対応していくことで、患者さんにとっても、訪問看護ステーションにとっても、より良い在宅ケアの実現が可能となるでしょう。

訪問看護の請求事務代行ならケアチームへ。お気軽に相談ください。