訪問看護における医療保険と介護保険の違いとは？条件を解説

こんにちは！訪問看護のレセプト代行サービス「ケアチーム」の編集部です。

訪問看護サービスを利用する際、医療保険と介護保険のどちらが適用されるのか、多くの方が疑問を抱いています。本記事では、それぞれの保険制度の概要や対象者、サービス内容、費用、手続きの違いを詳しく解説します。また、どちらの保険を選択すべきか、両方利用できるケースはあるのかなど、よくある質問についても解説していきます。

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訪問看護で利用できる医療保険と介護保険、それぞれの概要と対象者を解説

訪問看護サービスは、医療保険と介護保険の2つに大別されます。ここでは、それぞれの保険制度の概要と対象者について詳しく解説します。医療保険は主に疾病や傷害の治療を目的とし、介護保険は要介護状態の方への支援を目的としています。対象者や適用条件、自己負担額などに違いがあるため、注意が必要です。

医療保険が適用される訪問看護サービス

医療保険が適用される訪問看護サービスは、主に疾病や傷害の治療を目的としています。対象となるのは、以下のような方々です。

- （精神科）特別訪問看護指示書が交付された方
- 厚生労働大臣が定める特掲診療料の施設基準等別表第7号に掲げる疾病等者（別表7）に該当する方
- 介護保険の要介護・要支援の認定を受けていない方

医療保険にて算定可能な疾患として「厚生労働大臣が定める特掲診療料の施設基準等別表第7号（別表7）」があります。主な対象疾病には以下のようなものがあります。

別表7

そもそも訪問看護サービスには、主治医が作成する「訪問看護指示書」が必要になります。これは訪問看護の必要性やサービスの具体的な内容等を記載した書類です。介護保険・医療保険に関わらず、訪問看護を利用するにはこの指示書が必要不可欠です。急性増悪など頻回な訪問看護が必要な場合は「特別訪問看護指示書」が交付されます。特別訪問看護指示書の指示期間は最大2週間となります。

介護保険が適用される訪問看護サービス

介護保険が適用される訪問看護サービスは、主に要介護状態にある高齢者を対象としています。

1. 65歳以上の方

2. 40歳以上65歳未満で、特定疾病（16種類）により介護が必要になった方

介護保険における訪問看護の利用には、まず要介護認定の申請が必要です。申請方法は以下の通りです。

1. 市区町村の介護保険窓口に申請書を提出

2. 訪問調査と主治医意見書の作成

3. 介護認定審査会による審査

4. 要介護度の決定（要支援1・2、要介護1〜5）

認定基準は、日常生活の自立度や認知症の程度などを総合的に評価して決定されます。要介護認定を受けた方は、ケアマネージャーと相談しながら訪問看護を含む介護サービスの利用計画を立てることができます。

訪問看護の内容には、病状の観察や療養上の世話、医療処置、リハビリテーションなどが含まれます。介護保険での訪問看護は、医療ニーズと介護ニーズの両方に対応し、在宅での生活を支援することを目的としています。

医療保険と介護保険、訪問看護の内容・費用・手続きの違いを比較！

医療保険と介護保険では、訪問看護サービスの内容、費用、手続きに違いがあります。ここでは、それぞれの特徴を比較し、どちらの保険制度を利用することになるのかを確認します。サービス内容の違いや費用の違い、申請手続きの違いを理解することで、最適な訪問看護サービスを選択することができます。また、医療保険と介護保険の優先順位についても解説します。

サービス内容の違い

医療保険と介護保険では、提供される訪問看護の内容には、どのような違いがあるのでしょうか。

医療保険の訪問看護は「重篤な医療処置が必要な方へのサービス」というイメージが強いと思われます。特に点滴、褥瘡ケア、人工呼吸器の管理などが挙げられるでしょう。

介護保険の訪問看護は、日常生活の支援や介護予防に重点を置くことや、病状観察や療養上の世話、リハビリテーションなどといった「長期的な療養生活の支援」というイメージが強そうです。
訪問看護が介護保険か医療保険のどちらで算定するかについては、主治医が交付する「訪問看護指示書」の内容によって変わると考えていただいてよいでしょう。

費用（自己負担額）の違い

医療保険と介護保険では、自己負担額の計算方法が異なります。

• 医療保険の場合

• 介護保険の場合

例えば、1回の訪問看護が10,000円かかると仮定した場合

- 医療保険（3割負担の場合）：3,000円
- 介護保険（1割負担の場合）：1,000円

ただし、医療保険の場合は高額療養費制度があるため、月々の自己負担額が一定以上になると還付を受けられます。介護保険の場合も「高額介護サービス費」という制度があります。医療保険の高額療養費制度と類似した制度とお考えていただいて差し支えありません。

訪問看護の利用までの流れ

医療保険と介護保険では、利用までの流れが以下のように少し異なります。

• 医療保険の場合

• 介護保険の場合

医療保険の場合は比較的迅速にサービスを開始できますが、介護保険の場合は要介護認定の手続きに1〜2ヶ月程度かかることがあります。

医療保険と介護保険の優先順位

「訪問看護 優先順位」や「医療保険 介護保険 優先順位」について、基本的な考え方は以下の通りです。

1. 原則として、65歳以上の方は介護保険が優先される

2. 40歳以上65歳未満の方で、介護保険の特定疾病に該当する場合は介護保険が優先される

3. 上記以外の場合や、厚生労働大臣が定める特掲診療料の施設基準等別表第7号に掲げる疾病等者（別表7）に該当するケースは医療保険が適用される

「介護保険 優先順位」の具体例
- 高齢者の慢性疾患管理や日常生活支援が主な目的の場合
- 脳卒中後のリハビリテーションが必要な場合

「医療保険 優先順位」の具体例
- がん末期の疼痛管理や症状コントロールが必要な場合
- 人工呼吸器使用者の医療管理が必要な場合
- 精神疾患の急性期で頻回の訪問が必要な場合

ただし、個々の状況に応じて判断が必要なケースもあるため、主治医やケアマネージャー、訪問看護ステーションと相談しながら適切な保険制度を選択することが重要です。

医療保険と介護保険の違いに関するQ&A

Q1: 訪問看護サービスは、どのような場合に医療保険が適用されますか？

A1: 医療保険が適用される訪問看護サービスは、主に疾病や傷害の治療を目的としており、具体的には以下の条件に該当する方が対象となります。

• （精神科）特別訪問看護指示書が交付された方

• 厚生労働大臣が定める特掲診療料の施設基準等別表第7号に掲げる疾病等者（別表7）に該当する方

• 介護保険の要介護・要支援の認定を受けていない方

（出典）第605回中央社会保険医療協議会（中医協）資料（参考資料P15）
https://www.mhlw.go.jp/content/10808000/001440838.pdf

Q2: 介護保険が適用される訪問看護サービスの対象者は？

A2: 介護保険が適用される訪問看護サービスは、主に要介護状態にある高齢者を対象としています。具体的には以下のいずれかに該当する方が対象となります。

• 65歳以上の方

• 40歳以上65歳未満で、特定疾病（16種類）により介護が必要になった方

（出典）第605回中央社会保険医療協議会（中医協）資料（参考資料P15）
https://www.mhlw.go.jp/content/10808000/001440838.pdf

Q3: 医療保険と介護保険では、訪問看護の内容にどのような違いがありますか？

A3: 医療保険の訪問看護は「重篤な医療処置が必要な方へのサービス」というイメージが強く、点滴、褥瘡ケア、人工呼吸器の管理などが挙げられます。一方、介護保険の訪問看護は、日常生活の支援や介護予防に重点を置くことや、病状観察や療養上の世話、リハビリテーションなどといった「長期的な療養生活の支援」というイメージが強いです。訪問看護が介護保険か医療保険のどちらで算定するかは、主治医が交付する「訪問看護指示書」の内容によって変わります。

（出典）第605回中央社会保険医療協議会（中医協）資料（参考資料P12）
https://www.mhlw.go.jp/content/10808000/001440838.pdf

Q4: 医療保険と介護保険では、訪問看護の費用（自己負担額）に違いはありますか？

A4: 自己負担額の計算方法が異なります。例えば、1回の訪問看護が10,000円かかると仮定した場合、医療保険（3割負担の場合）では3,000円、介護保険（1割負担の場合）では1,000円となります。ただし、医療保険の場合は高額療養費制度があり、月々の自己負担額が一定以上になると還付を受けられます。介護保険の場合も「高額介護サービス費」という制度があり、医療保険の高額療養費制度と類似した制度があります。

（出典）
厚生労働省「介護サービス情報公表システム」
https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/commentary/fee.html
厚生労働省「高額療養費制度について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html

Q5: 医療保険と介護保険は併用できるケースがありますか？

A5: 医療保険と介護保険を併用できるケースもありますが、一般的にはどちらか一方の保険制度を利用することが多いです。しかし、状態の変化に応じて切り替える場合など、個々の状況に応じて医療保険と介護保険を併用することがあります。例えば、介護認定を受けている場合は原則として介護保険が優先になりますが、急性増悪時等で主治医から特別な指示があった場合は医療保険に切り替えることになります。

（出典）第605回中央社会保険医療協議会（中医協）資料（参考資料P12～15）
https://www.mhlw.go.jp/content/10808000/001440838.pdf

まとめ

訪問看護サービスにおける医療保険と介護保険の違いについて、詳しく解説してきました。以下に主なポイントをまとめます。

1. 医療保険の訪問看護は主に疾病の治療や症状管理に重点を置き、介護保険の訪問看護は日常生活の支援や介護予防に重点を置いています。

2. 対象者や適用条件が異なり、医療保険は疾病や傷害の治療が必要な方、介護保険は要介護認定を受けた高齢者や特定疾病の方が対象となります。

3. 費用面では、医療保険は年齢や所得によって自己負担割合が異なり、介護保険は原則1割負担（一定以上の所得がある方は2割または3割）です。

4. 申請手続きは、医療保険の場合は主治医の指示書で比較的迅速に開始できますが、介護保険の場合は先行して要介護認定の手続きが必要です。

5. 原則として65歳以上の方は介護保険が優先されますが、状況によっては医療保険が適用されることがあります。

6. 介護保険の利用者であっても、状況によっては医療保険の併用も可能ですが、適切な管理と関係者との連携が重要です。

訪問看護サービスの選択は、個々の状況に応じて慎重に判断する必要があります。本記事の情報を参考にしつつ、主治医、ケアマネージャー、訪問看護ステーションなどの専門家に相談しながら、最適なサービス利用方法を見つけてください。

最後に、介護報酬や診療報酬、それに伴う基準は定期的に改定されることがあるため、常に最新の情報を確認することが大切です。厚生労働省や各自治体のウェブサイト、地域の介護保険窓口などで、最新の情報を入手するようにしましょう。適切な訪問看護サービスの利用が、より良い在宅療養生活につながることを願っています。

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