【介護報酬改定】訪問看護でのリハビリのルール｜看護師とセラピストの関わり

在宅でのリハビリテーションの特徴は、利用者様の生活環境に即した実践的なアプローチが可能な点にあります。病院や施設での一般的なリハビリテーションとは異なり、実際の生活空間での動作訓練や環境調整を行うことで、より効果的な機能回復や生活動作の改善を図ることができます。特に高齢者や障害を持つ方々にとって、住み慣れた環境での継続的なリハビリテーションは、心身の機能維持に大きく役立ちます。

以下は、訪問看護のリハビリテーションがもたらす主な効果です。

訪問看護で行うリハビリテーションの内容

訪問看護におけるリハビリテーションは、複数の専門職が連携して提供する総合的なサービスです。それぞれの専門職が持つ知識と技術を活かし、利用者様の状態や目標に応じた最適なリハビリテーションプログラムを提供しています。

理学療法士によるリハビリテーション

理学療法士（PT）は、主に身体機能の回復と維持を目的としたリハビリテーションを提供します。基本動作能力の向上から歩行訓練まで、幅広い運動機能の改善をサポートします。訪問リハビリテーションでは、特に自宅での生活動作に焦点を当てた実践的なアプローチを行います。

PTによる訪問リハビリテーションでは、まず詳細な身体機能評価を行い、利用者様の現状と改善可能な領域を特定します。その上で、個別の目標設定を行い、段階的な訓練プログラムを立案します。実際の生活環境での訓練は、以下のような要素を含みます。

‐ 基本動作訓練：ベッドでの寝返りや起き上がり、座位保持、立ち上がりなど、日常生活の基本となる動作の訓練を行います。これには、筋力強化や関節可動域の改善も含まれます。
‐ 歩行訓練：自宅内での安全な移動を目指し、必要に応じて歩行補助具の選定や使用方法の指導も行います。
‐ 生活環境の調整：手すりの設置位置の提案や、家具の配置変更など、安全で効率的な動作が可能となるよう環境調整を行います。

作業療法士によるリハビリテーション

作業療法士（OT）は、日常生活動作の改善と自立支援を主な目的とし、実践的な生活動作訓練を提供します。個々の生活様式や興味・関心に合わせた活動を通じて、生活の質の向上を図ります。

OTによる訪問リハビリテーションの特徴は、実際の生活場面での具体的な動作訓練にあります。利用者様の生活習慣や価値観を考慮しながら、以下のような支援を行います。

‐ ADL訓練：食事、更衣、整容、入浴など、日常生活に必要な動作の訓練を行います。必要に応じて自助具の選定や使用方法の指導も含みます。
‐ IADL支援：調理、洗濯、掃除などの家事動作の訓練を通じて、より自立した生活の実現を目指します。
‐ 余暇活動支援：趣味活動の再開や新しい活動の提案を通じて、生活の質の向上と社会参加の促進を図ります。

言語聴覚士によるリハビリテーション

言語聴覚士（ST）は、コミュニケーション機能と摂食・嚥下機能の改善を専門とし、利用者様の社会生活への参加を支援します。在宅での生活を考慮した実践的なアプローチを提供します。

STによる訪問リハビリテーションでは、利用者様の生活環境やご家族との関係性を考慮しながら、以下のような支援を展開します。

‐ コミュニケーション支援：失語症や構音障害に対する訓練を行い、ご家族や介護者様とのコミュニケーションの改善を図ります。
‐ 嚥下機能訓練：安全な食事摂取のための訓練を行い、誤嚥性肺炎の予防と栄養状態の改善を目指します。
‐ 家族指導：効果的なコミュニケーション方法や安全な食事介助の方法について、ご家族への指導を行います。

訪問看護におけるリハビリテーションの対象者

訪問看護でのリハビリテーションは、様々な状態や疾患を持つ方々を対象としています。医師の指示のもと、個々の状態に応じた適切なリハビリテーションプログラムを提供します。

対象となる主な状態や疾患には以下のようなものがあります。

‐ 脳血管疾患後遺症：脳梗塞や脳出血後の運動機能障害、言語障害に対するリハビリテーション
‐ 整形外科的疾患：骨折後の機能回復、関節疾患に対する運動療法
‐ 神経難病：進行性の神経疾患に対する機能維持と生活支援

それぞれの対象者に対して、病状の進行度や生活環境を考慮しながら、以下のような観点から包括的な支援を行います。

‐ 身体機能の維持・改善：基本動作能力の向上や機能低下の予防
‐ 生活動作の自立支援：日常生活動作の改善と介護負担の軽減
‐ 社会参加の促進：地域活動への参加支援と生活の質の向上

訪問看護でのリハビリテーション（医療保険と介護保険）

医療保険の報酬額と適用条件

医療保険での訪問看護のリハビリテーションは、主に急性期から回復期にある利用者様を対象としているといってよいでしょう。医師の指示に基づき、疾患の特性や重症度に応じた専門的なリハビリテーションを提供します。

そもそも、訪問看護において医療保険が適用される主な条件は以下の通りです。

‐ 特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の患者
‐ 特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる処置等を必要とする患者
‐ 特別訪問看護指示書が交付された患者
‐ 介護保険の認定を受けていない患者

サービスの提供頻度や期間については、主治医の指示に基づいて決定されます。特に、急性増悪時には集中的なリハビリテーションが必要となる場合があります。

医療保険でのリハビリ専門職による訪問は、「1日1回まで、週3回まで」という訪問回数の制限があります。ただし、厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合や病状の急性増悪などにより、特別指示がある場合は、1日の訪問回数と1週間の訪問回数の上限が適用されません。

また、医療保険の訪問看護でリハビリテーションを行った場合の報酬額は、基本的に通常の訪問看護と同じです。

介護保険の報酬単位と適用条件

介護保険でのリハビリテーションは、主に維持期・生活期にある要介護者・要支援者を対象としています。介護支援専門員（ケアマネジャー）との連携のもと、生活機能の維持・向上を目指したサービスを提供します。

基本的な考え方として、介護保険が適用される主な条件を以下に示します。

‐ 要介護認定または要支援認定を受けていること
‐ ケアプランにリハビリテーションが位置づけられていること
‐ 主治医の指示があること

となります。
サービスの利用については、介護保険の区分支給限度基準額の範囲内で、ケアプランに基づいて調整されます。

ここで注意しなければならないのは、特に介護保険における理学療法士等の訪問看護においてはあくまで「看護業務の一環」として行われる、という点です。

介護保険での訪問看護のリハビリテーションにおける報酬単位は下記の通りです。

訪看Ⅰ5（20分）　1回につき296単位
※介護予防訪問看護のリハビリも同一単位です。

介護保険でのリハビリ専門職による訪問は、1回あたり20分以上実施することとされており、「週6回を限度」として算定できます。また、1日に2回を超えて（60分以上）リハビリをおこなう場合には、所定単位数の100分の90を算定することになります。

2024年度介護報酬改定における訪問看護リハビリテーションの変更点

2024年度の介護報酬改定において、理学療法士等の訪問看護の算定について変更が加えられました。

主な変更点は以下の通りです。

（出典）厚生労働省HP
https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001230633.pdf

2024年の報酬改定では、以下のいずれかに該当する訪問看護ステーションは、理学療法士等が訪問した場合に、1回につき8単位が減算されることになりました。

‐ 前年度の理学療法士等の訪問回数が看護職員による訪問回数を超えている
‐ 緊急時訪問看護加算、特別管理加算、看護体制強化加算をいずれも算定していない

また介護予防訪問看護で、12ヶ月を超えて実施する場合、介護予防看護費の減算を算定している場合は1回15単位をさらに減算、算定していない場合は1回5単位を減算となります。

これは、そもそも訪問看護というサービスが「看護師によるサービス」であることが基本であり、いまだに存在する「リハビリメインの訪問看護ステーション」をけん制する意味合いがあるのではないかと思われます。訪問看護が「看護師によるサービス」であり、「重篤な利用者様」に対し「24時間365時間の対応」を求めていることの表れであるといってよいでしょう。

訪問看護のリハビリに関するQ&A

Q1: 訪問看護サービスにおけるリハビリとは、どのような位置づけとなっていますか。

A1: 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりに訪問させるという位置付けのものとされています。

（出典）厚生労働省「老企第36号　指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」　P32
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000080856.pdf

Q2: 2024年度の介護報酬改定において、訪問看護の減算の要件である、前年度の理学療法士等（理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士）による訪問回数は、連続して２回の訪問看護を行った場合はどのように数えるのでしょうか。

A2: 理学療法士等による訪問看護の減算に係る訪問回数については、理学療法士等が連続して２回の訪問を行った場合は、１回と数えます。例えば、理学療法士が３月１日と３月３日にそれぞれ２回ずつ訪問を実施した場合、算定回数は４回であるが、訪問回数は２回となります。また、理学療法士等が３月５日の午前に１回、午後に連続して２回訪問を実施した場合は、算定回数は３回、訪問回数は２回となります。

（出典）令和６年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.１）　P23
https://www.mhlw.go.jp/content/001227740.pdf

Q3: 訪問看護サービスにおけるリハビリについては、いわゆる「2時間ルール」の適用はありますか？

A3:１人の看護職員又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士が訪問看護を行った後に、続いて他の職種の看護職員又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士が訪問看護を実施した場合（看護職員が訪問看護を行った後に続いて別の理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士が訪問看護を行う場合など）は職種ごとに算定できることになっています。
したがって、訪問看護のあとにリハビリサービスを続けて提供する場合は、2時間ルールの対象外となります。