訪問看護に医療保険が適用される条件｜介護保険との違いは？

こんにちは！訪問看護のレセプト代行サービス「ケアチーム」の編集部です。

ケアチームでは、訪問看護のレセプト代行サービスを提供しています。お気軽にご相談ください。 ⇒ケアチームのサービス紹介資料を見る（無料）

レセプト代行サービスの紹介資料をダウンロードする

訪問看護とは？

在宅での療養生活を支える重要なサービスである訪問看護について、その基本的な役割から保険適用の仕組みまで、体系的に理解していきましょう。医療保険と介護保険の両方から利用できる特徴があり、患者さんの状態に応じて適切な保険を選択することが重要です。

訪問看護は、医療的なケアを必要とする方々が住み慣れた自宅で安心して療養生活を送るための専門的なサービスです。看護師や保健師、理学療法士などの医療専門職が定期的に自宅を訪問し、病状の観察や医療処置、リハビリテーションなどを提供します。

近年の医療制度改革により、在宅医療の重要性が高まっています。特に社会的入院はかねてから問題視されており、入院医療機関は在院日数を可能な限り短くし、在宅退院を促す傾向にあります。しかし退院後も医療的なケアを必要とする方が多いのが実情であり、その方に対応する観点からも訪問看護の役割はますます重要になってきています。

特に重要な点として、以下の3つの特徴が挙げられます。

 - 24時間対応体制：緊急時にも対応可能な体制を整えており、利用者とその家族に安心感を提供します。緊急時の電話相談から必要に応じた臨時訪問まで、状況に応じた柔軟な対応が可能です。

 - 多職種連携：医師や薬剤師、ケアマネジャーなど、様々な医療・介護専門職と密接に連携しながらサービスを提供します。これにより、包括的な在宅ケアの実現が可能となります。

 - 予防的ケア：病状の悪化を未然に防ぐため、早期発見・早期対応を重視した予防的なケアを提供します。定期的な健康管理により、入院の回避や在宅療養の長期継続が可能となります。

訪問看護の役割は多岐にわたり、どれをとっても大変重要であることはお分かりいただけたかと思います。

医療保険で利用できる訪問看護のサービス内容

訪問看護で医療保険が利用できるケースは、下記のとおりです。

 - 医師により頻回の訪問が必要であると判断され、特別訪問看護指示書が交付された場合（この場合、医療保険で算定できるのは最大14日間となります）。

 - 要介護（要支援）認定を受けていない場合

 - 厚生労働省告示において厚生労働大臣の定める特掲診療料施設基準等別表第7に該当する場合（以下「別表7」といいます）。

介護認定を受けている方については、介護保険が優先されます。ですので、医療保険で算定するケースは限定されます。また別表7に該当する場合は、当該利用者が介護認定を受けていても「医療保険」での算定になります。
特別訪問看護指示書が交付された場合は、最大14日間医療保険での算定が可能ですが、特別指示期間が終了すると以後は介護保険での算定になります。

特別訪問看護指示書は月1回に限り交付可能です。ただし「気管カニューレの状態」「真皮を越える褥瘡の状態」については、特別に月2回まで交付が可能です。この場合は最大28日間医療保険で算定することができます。

医療保険と介護保険の違い

対象者

医療保険と介護保険では、それぞれ異なる対象者要件が設定されており、利用者の状態や年齢によって適用される保険が決定されます。両保険制度の特徴を理解することで、適切なサービス選択が可能となります。

医療保険による訪問看護は、「医療依存度の高い方」や「特定の疾患を持つ方」が対象になるというイメージを持たれるようです。ある意味その通りですが、厳密にはそうではありません。医療保険で算定できるケースは、前述したとおりです。

介護保険と異なり、特に年齢制限はありません。高齢者だけでなく乳幼児や学生の方、精神疾患をお持ちの方（精神科訪問看護）なども必要に応じて利用が可能です。一方、介護保険は原則として65歳以上の高齢者、または40歳以上65歳未満で特定疾病がある方が対象となります。40歳未満の方は介護サービスをそもそも利用することができません。

利用料金

訪問看護サービスの利用料金は、医療保険と介護保険で異なります。それぞれの制度に基づいて自己負担額が決定されます。

医療保険での利用料金は健康保険が適用され、原則として医療費の3割が自己負担となりますが、年齢や所得に応じて1割や2割負担となる場合もあります。また、高額療養費制度の利用により、一定額以上の医療費負担を軽減することが可能です。さらに、疾患や所得の状況により適用可能な公費もあります。生活保護や指定難病、自立支援医療、重度心身医療などの受給対象であれば、それを活用することができます。保険請求額が一定額に達した場合、年齢や所得区分により高額療養費が適用されます。

医療保険の利用回数が、基本的には週3回までとなりますが、前述の通り特別訪問看護指示書が交付された場合や別表7に該当する場合は医療保険が適用され、毎日の訪問や1日複数回の訪問などが可能となります。

一方、介護保険では原則1割から3割の自己負担となり、要介護度に応じた利用限度額が設定されています。回数の制限はありませんが、区分支給限度基準額の範囲内でしか保険適用されず、基準額を超えた分は全額自己負担となります（ただし、高額介護サービス費がで起用される場合があります）。

医療保険と介護保険の使い分け

「医療保険と介護保険の使い分けが可能か」という疑問を抱く方がいらっしゃいますが、使い分けという概念は基本的になく、ルールに基づき適用することになります。
ですので、介護保険で算定すべきところを、主治医の指示を受けずに独断で医療保険で算定するというのは許されません。

併用はできる？

訪問看護において「医療保険と介護保険の併用は可能か」という質問も多く寄せられますが、これもルールに従って適用するということになります。ステーションの都合で両者を併用するものではありません。

前述の通り、介護認定を受けている方については「介護保険優先の原則」がありますので、医療保険が適用されるケースは限定されます。制度を十分理解せず、誤ったサービス提供や保険請求をしないように注意することが重要です。

利用料金の減免制度

医療保険による訪問看護の利用料金には、様々な減免制度が用意されています。これらの制度を適切に活用することで、経済的な負担を軽減しながら、必要なサービスを受けることができます。減免制度の内容や申請方法について、正しく理解することが重要です。

主な減免制度とその特徴は以下の通りです。

 - 指定難病、自立支援以上などの公費適用
難病指定を受けている方や、精神疾患をお持ちで精神科医療が必要な方については、行政に申請し受給対象となることで公費適用が受けられます。対象となる場合、所得区分により自己負担上限額が決まります。他の医療機関等の利用状況を管理（上限管理）することが必要です。健康保険の負担割合にかかわらず、指定難病については保険請求額の2割、自立支援医療の場合は1割の負担となります。

 - 高額療養費制度
医療費の自己負担額が月ごとの上限を超えた場合に、超過分が払い戻されます。事前に「限度額適用認定証」を取得することで、窓口での支払いを抑えることも可能です。

 - 特定疾病療養受療証
特定の難病や慢性疾患の場合、自己負担額が軽減される制度があります。医療機関で「特定疾病療養受療証」を提示することで、軽減された金額での支払いが可能となります。

 - 自治体独自の助成制度
お住まいの地域によって、独自の医療費助成制度が設けられている場合があります。市区町村の窓口に確認することをお勧めします。

訪問看護における医療保険に関するQ&A

Q1: 訪問看護で医療保険が適用されるのはどのような場合ですか？

A1: 医師が頻回な訪問が必要と判断し、特別訪問看護指示書が交付された場合（最大14日間）、要介護（要支援）認定を受けていない場合、または厚生労働大臣の定める特掲診療料施設基準等別表第7に該当する場合に医療保険が適用されます。介護認定を受けている場合は介護保険が優先されますが、別表7に該当する場合は介護認定を受けていても医療保険が適用されます。

（出典）
第182回「社会保障審議会介護給付費分科会資料（令和2年8月19日）」P2
https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000661085.pdf
厚生労働省「特掲診療料の施設基準」
https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=84aa9733&dataType=0&pageNo=5

Q2: 訪問看護の医療保険と介護保険の併用は可能ですか？

A2: 基本的に医療保険と介護保険の併用は、ステーションの都合で任意に選択できるものではなく、ルールに基づいて適用されます。介護認定を受けている方については「介護保険優先の原則」があり、医療保険が適用されるケースは限定的です。例えば、厚生労働大臣の定める特掲診療料施設基準等別表第7に該当する場合や、医師の指示による特別訪問看護指示書が交付された場合など、特定の条件を満たす場合に医療保険が適用されます。

（出典）
第182回「社会保障審議会介護給付費分科会資料（令和2年8月19日）」P2
https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000661085.pdf

まとめ

訪問看護サービスにおける医療保険の活用について、その条件や利用方法、費用面での注意点まで詳しく解説してきました。費用面では、各種減免制度を活用することで、経済的な負担を軽減することが可能です。それぞれの保険制度は異なりますので、十分な理解が不可欠となります。
仕組みをしっかり理解し、質の高いサービスの提供に役立てましょう。

こちらの記事もおすすめです。
訪問看護における医療保険と介護保険の違いとは？条件を解説 ｜ケアチーム編集部コラム

訪問看護の請求事務代行ならケアチームへ。お気軽に相談ください。